DRGs全面铺开在即,谁来运营?240亿市场如何分配?——《2019中国DRGs发展研究报告》

10-08 18:05 来源来源:  点击:标签:医药网站 药品销售系统 医药网站

一份深度解读中国DRGs发展现状、格局及未来趋势的专业报告新新出炉!

6月5日,国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局联合印发《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》,确定了北京、天津、河北省邯郸市等30个城市作为疾病诊断相关分组(DRGs)付费国家试点城市,并要求各试点城市确保2020年模拟运行,2021年启动实际付费。

DRGs作为医保支付方式改革核心,从试点到全国推进只是一个时间的问题。那么中国DRGs的发展现状、发展格局及未来趋势又怎么样呢?

一、总览:中国DRGs发展现状

1.1、我国医疗卫生费用支出增幅明显高于GDP增幅

我国医疗卫生费用支出增幅明显快GDP增幅。2010年,我国医疗卫生费用总额为 19980亿元人民币,到2018年,上涨到57998,8年内我国医疗卫生费用几乎翻了3倍,2015-2018年我国医疗卫生费用CAGR为12.3%,远远大于我国GDP增幅(2018年GDP增幅6.6%)。

此外,根据《“健康中国2020”战略研究报告》的指示:到 2020年,主要健康指标基本达到中等发达国家水平,其中到 2020年,中国卫生总费用占GDP比重达到6.5%-7.0%,同时结合国际货币基金组织对中国2018-2020年GDP增速预计的6.4%来计算,2020年中国医疗卫生费用总额将达到 65000亿元。

医疗卫生费用占GDP的比重不断升高。随着社会发展,人民生活水平的提高,国民在医疗健康支出能力和愿望不断提升。2010年,我国医疗卫生费用占GDP的比重仅为5.0%,到2018年上升到6.4%。根据《“健康中国2020”战略研究报告》的指示,到2020年,中国卫生总费用占GDP比重将达到6.5%-7.0%。

1.2、医疗保险支出增幅快于收入增幅,收支比例拉大

我国城乡居民基本医疗保险收支快速增加,但支出增幅高于收入,收支差距拉大。

2012年,我国城乡居民医保基金收入 877亿元,支出675亿元,到 2018年,城乡居民医保基金收入上升到6971,支出为6277,2012-2018年城乡居民医保基金收入CAGR为41.3%,而支出CAGR为45.0%,医保基金支出增幅高于收入增幅,收支差额比进一步扩大。

此外,我国老龄化速度加快。根据国家统计局数据显示,2018年我国65岁以上老龄人口占比达到11.9%,预计到2030年,65岁以上老龄人口占比将达到17%左右,老龄人口增长也进一步加速医疗费用支出比例。

1.3、医院病人医药费用增长存在不合理现象

首先,医院病人均次门诊费用不断增长。2013年,我国均次门诊费用仅为206.4元,到2018年,上升为274.1元,2013-2018年5年的CAGR为5.8%。

其次,医院病人的人均住院费用同样在不断提高。2013年,我国人均住院费用为7442.3元,到2018年,上升为9291.9元,2013-2018年5年的CAGR为4.5%。

我国医疗卫生费用增长,与人口老龄化、物价水平上涨、慢性病高发、医疗技术水平提高、诊疗设备价格上涨、就医环境改善有关。同时,药品、耗材价格虚高,报销控制不严格,制度不健全等问题,也无形推高我国医疗卫生诊疗费用。

在医疗卫生费用不断增加情况下,医保控费成为亟待解决的问题。为控制医疗卫生费用,全国各地医疗机构一直在尝试使用不同的医疗费用控制方法,包括单病种收费、DRGs付费、临床路径等。在不同的医疗费用控制方法中,DRGs付费正普遍地受到国内医院和医疗相关部门的重视和推广。

1.4、医改大背景下DRGs疾病分组付费制度应运而生

DRGs,即疾病诊断相关分组(Diagnosis Related Groups,简称DRGs),是指根据病人年龄、性别、住院天数、主要诊断、病症、手术处置、疾病严重程度及合并症、并发症等因素,将临床特征与医疗资源小号相近的病人分入同一组,通过科学的测算制定出每一个组别的付费标准,并以此标准对医疗机构进行预先支付的一种方法。简单地讲,DRGs是医疗保险机构就病种付费标准与医院达成协议,医院在收治参加医疗保险的病人时,医疗保险机构按照该病种的预付费标准向医院支付费用,超出标准部分的费用由医院承担(或者由医院与医疗保险机构按约定比例共同承担)的一种付费制度。

2017年6月2日,国家卫计委召开按疾病诊断相关分组(DRGs)收付费改革试点启动会,鼓励有条件的地区和医疗机构开展DRGs收付费改革,促进我国的医疗保险支付方式改革,助力实现“健康中国”战略的伟大目标。C-DRG 是中国版的疾病诊断相关分组(China diagnosis-related groups,C-DRG),主要是按照国家卫计委的试点要求,在参考国内外现有DRGs 运行和发展的原理基础上,根据中国医疗卫生体制的特点和实际情况,发展成为具有中国特色的DRGs。根据国家卫计委的统一部署和要求,目前主要应用于广东深圳、新疆克拉玛依、福建三明等全国重点城市的医疗保险收付费试点改革。

2019年6月5日,国家医保局等四部委发布了《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》(以下简称“通知”),通知明确了将北京市、天津市、河北省邯郸市、山西省临汾市、内蒙古自治区乌海市、辽宁省沈阳市、吉林省吉林市、黑龙江省哈尔滨市、上海市、江苏省无锡市、浙江省金华市、安徽省合肥市、福建省南平市、江西省上饶市、山东省青岛市、河南省安阳市、湖北省武汉市、湖南省湘潭市、广东省佛山市、广西壮族自治区梧州市、海南省儋州市、重庆市、四川省攀枝花市、贵州省六盘水市、云南省昆明市、陕西省西安市、甘肃省庆阳市、青海省西宁市、新疆乌鲁木齐市等30个城市列为DRGs试点城市。这30个城市涵盖了4个直辖市和26个地级市。从地理位置来看,除西藏外,各省份均有1市为试点,覆盖全国。

1.5、到2022年,DRGs费方式有望成为医保付费的主要手段之一

1)DRGs付费方式正成为我国医院加强成本精细化管理,合理控费的有效手段。

根据我们本次对139家医院调研数据显示,目前已经开始采取按DRGs付费或正在试点按DRGs付费的医院占比25.9%,随着DRGs试点的全面铺开,DRGs付费方式会得到更大范围的推广和应用。

*注:其他医保付费方式包括按人头付费、按总额预付方式等。

DRGs作为助力医改的利器,总结起来主要的优点如下:

从医保部门角度来说:可以确保医保基金安全可控医保基金总额的有限性,采取总额预算与均次费用管控,是基于按照项目“后付费”,推动医院多做项目、过度检查治疗才能多赚钱,推动医院努力超过定额,担心下年预算下降。DRGs则不同,是按照预付费,更加有力于医保基金预算总额控制,按照量入为出,确保医保基金安全可控。

从医院角度来说:可以提高效率和降低服务成本就医保费用管理来说,迫使医院为获得利润主动降低成本,减少诱导性医疗费用支付,促使因病施治,控制过度用药、过度检查等,优化收入结构,缩短住院天数,提高效率和降低服务成本,实现控制不合理费用增长,促使医院从粗放式收入规模增长,向内涵质量效益型增长转型,加强病种成本精细化成本核算。

2)未来1-3年,超过60%的医院将开展按DRGs付费,DRGs付费有望成为医保付费的主要手段。

根据对125家目前尚未按DRGs付费的医院调研结果统计,未来1-3年,开展按照DRGs付费的医院数量将占到60.8%,DRGs付费有望成为医保付费的主要手段。

1.6、医保控费和医院精细化管理是DRGs目前最主要的应用

1)病案首页数据审核、病历质量监督及医保费用控制是 DRGs目前最主要的应用领域。

从36家已使用或试点的医院对 DRGs系统的使用情况来看,病案首页数据审核、病历质量监督是目前应用最广泛的两个细分领域。

而作为确定DRGs系统的研发和正确分组、确定权重的两种数据信息作为基础,正是病案首页所包含的医学信息(包括诊断编码和操作编码)和基于病历的成本信息(即根据医学信息,确定每个病例归属到哪个DRGs组别,根据成本信息,得出不同DRGs组别资源消耗情况,并考虑从成本的角度如何分组)。因此,病案首页数据审核、病历质量监督,对DRG正确分组与确定权重至关重要。

实行DRGs按疾病诊断分组收费,进而实现对医保费用控制,也是DRGs目前主要的应用领域。

2)DRGs系统目前效用最大的两个细分应用领域分别是医保控费和医院精细化管理。

从36家医院管理者对DRGs系统使用感受来看,医保控费无疑是DRGs最有效的应用。其次是利用DRGs进行医院的精细化管理。

1.7、DRGs当前的运营模式以政府主导、第三方运用为主

1)政府主导、第三方运营是当前DRGs付费最主要的运营模式。

根据139家医院统计信息可知,超过80%的人了解到的 DRGs付费运营都是由政府主导、第三方负责运营的,单独的医院主导并运用或第三方主导并运营的情况较少。

2)在已实行或试点DRGs付费的医院,政府主导、第三方运营是当前DRGs付费最主要的运营模式。

根据36家医院统计信息可知,超过50%的医院,针对DRGs付费采取的运营方式都是政府主导、第三方运营。这与大家了解到的DRGs付费运用模式一致。

1.8、医疗数据质量问题是DRGs付费改革目前面临的最核心的难点

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刘焕东

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